UCHWAŁA Nr XXXIII/ 139 /2005
Rady Gminy w Doruchowie
z dnia 28 grudnia 2005 r.
w sprawie ustalenia Regulaminu wynagradzania i przyznawania należnych dodatków nauczycielom zatrudnionym w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów
Na podstawie art.18 ust.2,pkt 15 ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U.z 2001r. Nr 142,poz.1591 ze zm.) , art. 30 ust.1 pkt 2, ust.6 i art.54 ust.3 i 7 ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. -Karta Nauczyciela ( Dz.U.z 2003r. Nr 118,poz.1112 ze zm.) w związku z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 31 stycznia 2005r. w sprawie wysokości minimalnych stawek wynagrodzenia zasadniczego nauczycieli, ogólnych warunkow przyznawania dodatków do wynagrodzenia zasadniczego oraz wynagradzania za pracę w dniu wolnym od pracy t (Dz.U. Nr 22,poz. 181 .) Rada Gminy uchwala co następuje:
§ 1
Ustala się Regulamin określający wysokość oraz szczegółowe warunki przyznawania nauczycielom dodatków motywacyjnego, funkcyjnego i za warunki pracy oraz niektóre inne składniki wynagrodzenia , a także wysokość oraz szczegółowe zasady przyznawania i wypłacania dodatku mieszkaniowego na rok 2006 w brzmieniu określonym w załączniku do uchwały.
§ 2
Uchyla się dotychczasowy Regulamin określający wysokość wynagradzania i przyznawania dodatku mieszkaniowego nauczycielom zatrudnionym w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów stanowiący załącznik do uchwały Nr XXIV/107/2004 Rady Gminy w Doruchowie z dnia 30 grudnia 2004r. w sprawie ustalenia regulaminu wynagradzania i przyznawania należnych dodatków nauczycielom zatrudnionym w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów.
§ 3
Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Doruchów.
§ 4
Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogloszenia . Uchwała zostanie podana do publicznej wiadomości w sposób zwyczajowo przyjęty w gminie.
UZASADNIENIE
do uchwały Nr XXXIII / 137 / 2004 Rady Gminy Doruchów z dnia 28 grudnia 2005r.
Na podstawie art.30 ust.6 organ prowadzący obowiązany jest corocznie określić wysokość stawek dodatków , o których mowa w art.30 ust.1 pkt 2 oraz warunki przyznawania tych dodatków ( Karta Nauczyciela Dz.U. z 2003 r. Nr 118,poz.1112 z późn.zm.)
W związku z powyższym podjęcie uchwały jest uzasadnione.
Regulamin wynagradzania i przyznawania dodatku motywacyjnego, funkcyjnego ,mieszkaniowego oraz za warunki pracy nauczycielom zatrudnionym w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów
Rozdział I.
Postanowienia wstępne
§ 1
Regulamin przyznawania dodatku motywacyjnego, funkcyjnego, mieszkaniowego oraz za warunki pracy nauczycielom zatrudnionym w placówkach oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów, zwany dalej „Regulaminem „określa :
1) wysokość stawek dodatków : motywacyjnego, funkcyjnego i za warunki pracy oraz szczegółowe warunki
przyznawania tych dodatków,
2) szczegółowy sposób obliczania wynagrodzenia za godziny ponadwymiarowe i godziny doraźnych
zastępstw ,
3) kryteria i tryb przyznawania nagród dla nauczycieli,
4) wysokość dodatku mieszkaniowego oraz główne zasady jego przyznawania i wypłacania
§ 2
Ilekroć w Regulaminie jest mowa o :
1) szkole – rozumie się przez to szkołę, przedszkole,gimnazjum prowadzone przez Gminę Doruchów,
2) pracodawcy – należy przez to rozumieć dyrektora szkoły albo inną osobę wyznaczoną do dokonywania
czynności w sprawach z zakresu prawa pracy,
3) nauczycielu – rozumie się przez to nauczycieli zatrudnionych przez pracodawcę ,
4) klasie - należy przez to rozumieć także oddział lub grupę,
5) rok szkolny - należy przez to rozumieć okres od 01 września do 31 sierpnia roku następnego
6) tygodniowym obowiązkowym wymiarze godzin – należy przez to rozumieć przepis art.42 ust.3 Karty
Nauczyciela.
Rozdział II
Dodatek motywacyjny
§ 3
1. Warunkiem przyznania nauczycielowi dodatku motywacyjnego jest:
1). uzyskiwanie szczególnych osiągnięć dydaktycznych , wychowawczych i opiekuńczych,
a w szczególności :
a) uzyskiwanie przez uczniów, z uwzględnieniem ich możliwości oraz warunków pracy nauczyciela dobrych
osiągnięć dydaktyczno- wychowawczych potwierdzonych wynikami klasyfikacji lub promocji,efektami
egzaminów i sprawdzianów albo sukcesami w konkursach,zawodach , olimpiadach itp.
b) umiejętne rozwiązywanie problemów wychowawczych uczniów, aktywne i efektywne działania na rzecz
uczniów we współpracy z ich rodzicami,
c) pełne rozpoznanie środowiska wychowawczego uczniów, aktywne i efektywne działanie na rzecz uczniów
potrzebujących szczególnej opieki,
2). jakość świadczonej pracy , w tym związanej z powierzonym stanowiskiem kierowniczym,
dodatkowym zadaniem lub zajęciem , a w szczególności :
a) systematyczne i efektywne przygotowywanie się do przydzielonych obowiązków,
b) podnoszenie umiejętności zawodowych,
c) dbałość o estetykę i sprawność powierzonych pomieszczeń, pomocy dydaktycznych lub innych urządzeń
szkolnych,
d) prawidłowe prowadzenie dokumentacji szkolnej, w tym pedagogicznej,
e) rzetelne i terminowe wywiązywanie się z poleceń służbowych,
f) przestrzeganie dyscypliny pracy,
g) celowe i oszczędne wydatkowanie środków finansowych szkoły,
h) racjonalna polityka personalna,
3). posiadanie dobrej oceny pracy,
4). zaangażowanie w realizację czynności i zajęć, o których mowa w art. 42 ust.2 pkt 2 i 3 Karty
Nauczyciela , a w szczególności:
a) udział w organizacji imprez i uroczystości szkolnych,
b) udział w komisjach przedmiotowych i innych,
c) opiekowanie się samorządem uczniowskim lub innymi organizacjami uczniowskimi działającymi na
terenie szkoły,
d) prowadzenie lekcji koleżeńskich, przejawianie innych form aktywności w ramach wewnątrz szkolnego
doskonalenia zawodowego nauczycieli,
e) aktywny udział w realizowaniu innych zadań statutowych szkoły.
§ 4
1. Dodatek motywacyjny nie może być niższy niż 3 % wynagrodzenia zasadniczego miesięcznego
nauczycieli i nie może przekraczać dla :
- nauczycieli 20%
- dyrektora 30%
ich wynagrodzenia zasadniczego,
2. Dodatek motywacyjny przyznaje się na czas określony , nie krótszy niż 2 miesiące i nie dłuższy
niż 6 miesięcy.
3. Wysokość dodatku motywacyjnego oraz okres jego przyznawania uwzględniając spełnienie warunków
regulaminowych ustala dla:
- nauczyciela - Dyrektor
- dyrektora - Wójt Gminy.
4. Dodatek motywacyjny wypłaca się z góry , w terminie wypłaty wynagrodzenia.
5. Wysokość środków finansowych na dodatek motywacyjny w skali roku określa uchwała budżetowa, nie mniej
niż 4 % kwoty planowanej na wynagrodzenia zasadnicze nauczycieli.
Dodatek funkcyjny
§ 5
1. Nauczycielowi,któremu powierzono stanowisko dyrektora, wicedyrektora albo inne stanowisko kierownicze
przewidziane w statucie szkoły, przysługuje dodatek funkcyjny.
2. Wysokość dodatku funkcyjnego dla nauczycieli wymienionych w ust.1 określa tabela dodatków funkcyjnych
stanowiąca załącznik Nr 1 do Regulaminu.
3. Przy ustalaniu wysokości dodatku funkcyjnego pracodawca uwzględnia w szczególności wielkość szkoły,jej warunki organizacyjne, złożoność zadań wynikających ze stanowiska kierowniczego lub pełnionej funkcji, liczbę stanowisk kierowniczych w szkole i wyniki pracy szkoły.
4. Dyrektorowi dodatek funkcyjny przyznaje Wójt Gminy, a wicedyrektorowi i dla stanowisk kierowniczych -
dyrektor szkoły, w uzgodnieniu z Wójtem Gminy.
5. Nauczycielom realizującym dodatkowe zadania oraz zajęcia przysługuje dodatek funkcyjny w wysokości
określonej w tabeli stanowiącej załącznik Nr 1 do Regulaminu.
6. Prawo do dodatku funkcyjnego powstaje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w
którym nastąpiło objęcie stanowiska lub funkcji uprawniającej do dodatku, a jeżeli objęcie stanowiska lub
funkcji nastąpiło pierwszego dnia miesiąca – od tego dnia .
7. Nauczyciel, któremu powierzono stanowisko lub funkcję na czas określony, traci prawo do dodatku z
końcem miesiąca, w którym upływa okres. Dotyczy to również wcześniejszego odwołania ze stanowiska lub
funkcji.
8. Dodatek funkcyjny nie przysługuje w okresie nieusprawiedliwionej nieobecności w pracy, w okresie stanu
nieczynnego i urlopu dla podratowania zdrowia, w okresie za który nie przysługuje wynagrodzenie
zasadnicze oraz od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nauczyciel zaprzestał
pełnienia z innych powodów obowiązków, do których jest przypisany ten dodatek, a jeżeli zaprzestanie
pełnienia obowiązków nastąpiło od pierwszego dnia miesiąca- od tego dnia.
9. Dodatek funkcyjny w stawce ustalonej dla dyrektora szkoły przysługuje osobie zastępującej od pierwszego
dnia miesiąca kalendarzowego następującego po 3 miesiącach zastępstwa.
10. Dodatek funkcyjny wypłaca się z góry , w terminie wypłaty wynagrodzenia.
11. Przysługuje tylko jeden dodatek funkcyjny, a w przypadku zbiegu prawa do kilku dodatków, przysługuje tylko jeden z nich – najwyższy . Nie dotyczy wypłacania dodatku funkcyjnego za wychowawstwo klasy.
Dodatek za warunki pracy
§ 6
1. Za prowadzenie :
1) zajęć rewalidacyjno – wychowawczych z dziećmi upośledzonymi umysłowo w stopniu głębokim, przysługuje dodatek w wysokości : 20% wynagrodzenia zasadniczego
2) indywidualnego nauczania dziecka zakwalifikowanego do kształcenia specjalnego, ( w domu) przysługuje dodatek w wysokości : 10% wynagrodzenia zasadniczego
3) nauczania dziecka zakwalifikowanego do kształcenia specjalnego w szkole przysługuje dodatek w wysokości : 7% wynagrodzenia zasadniczego
4) zajęć w klasach łączonych tj.:
- dla oddziału do 15 uczniów włącznie - 8% wynagrodzenia zasadniczego
- dla oddziału powyżej 15 uczniów - 12% wynagrodzenia zasadniczego
2. Dodatek za prowadzenie zajęć określonych w ust.1 przysługuje w takiej części , w jakiej godziny pracy w
trudnych i uciążliwych warunkach pozostają do obowiązkowego wymiaru godzin.
3. Dodatek, o którym mowa w ust.1 pkt 4 wypłacany jest w wysokości proporcjonalnej do wymiaru zajęć prowadzonych w tych warunkach.
4. Dodatek za pracę w trudnych i uciążliwych warunkach nie przysługuje w okresie nieusprawiedliwionej
nieobecności w pracy, w okresach za które nie przysługuje wynagrodzenie zasadnicze oraz od pierwszego
dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nauczyciel zaprzestał wykonywania pracy.
5. Dodatek za trudne i uciążliwe warunki pracy wypłaca się z dołu.
Rozdział III
Wynagrodzenie za godziny ponadwymiarowe oraz godziny doraźnych zastępstw
§ 7
1. Wynagrodzenie za jedną godzinę ponadwymiarową i doraźnego zastępstwa nauczyciela ustala się, dzieląc przyznaną nauczycielowi stawkę wynagrodzenia zasadniczego, z uwzględnieniem dodatku za warunki pracy, przez miesięczną liczbę godzin tygodniowego obowiązkowego wymiaru godzin, ustalonego dla rodzaju zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych, realizowanych w ramach godzin ponadwymiarowych i w zastępstwie nieobecnego nauczyciela.
2. Miesięczną liczbę godzin obowiązkowego lub realizowanego wymiaru zajęć nauczyciela, o których mowa w ust.1 uzyskuje się mnożąc tygodniowy obowiązkowy lub realizowany wymiar zajęć przez 4,16 z zaokrągleniem do pełnych godzin w ten sposób,że czas zajęć do 0,5 godziny pomija się , a co najmniej 0,5 godziny liczy się za pełną godzinę.
3. Wynagrodzenie za godziny ponadwymiarowe przydzielone w planie organizacyjnym nie przysługuje za dni w których nauczyciel nie realizuje zajęć z powodu przerw przewidzianych przepisami o organizacji roku szkolnego, rozpoczynania lub kończenia zajęć w środku tygodnia oraz za dni usprawiedliwionej nieobecności w pracy.
4. Dla ustalenia wynagrodzenia za godziny ponadwymiarowe w tygodniach, w których przypadają dni usprawiedliwionej nieobecności w pracy nauczyciela lub dni ustawowo wolne od pracy, oraz w tygodniach, w których zajęcia rozpoczynają się lub kończą w środku tygodnia – za podstawę ustalenia liczby godzin ponadwymiarowych przyjmuje się tygodniowy obowiązkowy wymiar zajęć określony w art.42 ust.3 Karty Nauczyciela, pomniejsza się o 1/5 tego wymiaru za każdy dzień usprawiedliwionej nieobecności w pracy lub dzień ustawowo wolny od pracy. Liczba godzin ponadwymiarowych, za które przysługuje wynagrodzenie w takim tygodniu , nie może być jednak większa niż liczba godzin przypadających w planie organizacyjnym.
5 . Wynagrodzenie za godziny ponadwymiarowe i doraźnych zastępstw wypłaca się z dołu.
Rozdział IV
Inne świadczenia wynikające ze stosunku pracy
§ 8
Nagrody ze specjalnego funduszu nagród
1.Wysokość specjalnego funduszu nagród dla nauczycieli za ich osiągnięcia dydaktyczno -wychowawcze
określa art.49 ust.1 pkt 1 ustawy -Karta Nauczyciela i wynosi 1% planowanego rocznego osobowego
funduszu wynagrodzeń nauczycieli.
2. Ustala się następujący podział specjalnego funduszu nagród :
1) 20% tego funduszu na nagrody organu prowadzącego
2) 80% tego funduszu na nagrody dyrektorów szkół
3. Nagroda może być przyznana nie wcześniej niż po przepracowaniu w szkole jednego roku.
4. Nagrody ze specjalnego funduszu nagród mają charakter uznaniowy.
Przyznanie nagrody dyrektorowi uzależnione jest w szczególności od :
1) osiągania znaczących wyników nauczania, wychowania lub opieki, potwierdzonych pomiarami dydaktycznymi
liczbą uczniów w finałach olimpiad, konkursów i zawodów ,
2) stosowanie rozwiązań innowacyjnych i podejmowanie innych działań,
3) uzyskiwanie wymiernych efektów w organizacji pracy szkoły,
4) właściwe realizowanie budżetu szkoły,
5) prowadzenie racjonalnej polityki kadrowej ,
6) angażowanie się we współpracę z instytucjami i organizacjami skłonnymi do pomocy szkole i jej uczniom.
Przyznanie nagrody nauczycielowi uzależnione jest w szczególności od :
1) posiadania wyróżniającej oceny pracy ,
2) legitymowania się wybitnymi osiągnięciami w pracy dydaktycznej, wychowawczej lub opiekuńczej,
3) stopnia realizacji innych zadań statutowych szkoły określonych w art.42.ust.2 pkt 2 KN
5. Nagrody nauczycielom przyznają :
1) ze środków, o których mowa w ust.2 pkt 2 – dyrektor po zasięgnięciu opinii rady pedagogicznej
2) ze środków ,o których mowa w ust.2 pkt 1 – organ prowadzący dla dyrektora szkoły , dla nauczycieli organ
prowadzący na wniosek dyrektora szkoły po zasięgnięciu opinii rady pedagogicznej.
6. Nagrodę wypłaca się z okazji Dnia Edukacji Narodowej . W uzasadnionych przypadkach dyrektor za zgodą organu prowadzącego, może przyznać nauczycielowi nagrodę w innym czasie.
7. Nagroda może być przyznawana przez pracodawcę z własnej inicjatywy lub na niewiążący wniosek szkoły (rada
pedagogiczna, rada rodziców) .
8. Wnioski rozpatrzone negatywnie nie wymagają uzasadnienia.
9. Wnioski o przyznanie nagrody organu prowadzącego dla nauczycieli i dyrektorów należy składać w Zespole
Oświatowo Administracyjnym do dnia 10 września każdego roku.
10 . Wzór wniosków określa załącznik Nr 2 i 3 do Regulaminu.
§ 9
Dodatek mieszkaniowy
1.Nauczycielowi posiadającemu kwalifikacje do zajmowania stanowiska,zatrudnionemu w wymiarze nie niższym niż połowa obowiązkowego wymiaru zajęć, w szkołach położonych na terenie wiejskim oraz w miastach
liczących do 5 tyś. mieszkańców przysługuje nauczycielski dodatek mieszkaniowy.
2. Dodatek, o którym mowa w ust.1 uzależniony jest od liczby członków rodziny i wypłacany co miesiąc
w wysokości:
1) 2% miesięcznej stawki najniższego wynagrodzenia za pracę pracowników ustalonej przez
Ministra Pracy i Polityki Socjalnej, zwanego dalej „najniższym wynagrodzeniem” - dla 1 osoby,
2) 4% najniższego wynagrodzenia - dla 2 osób,
3) 6% najniższego wynagrodzenia - dla 3 osób,
4) 8% najniższego wynagrodzenia - dla 4 i więcej osób.
3 . Do członków rodziny nauczyciela uprawnionego do dodatku zalicza się wspólnie z nim zamieszkujących :
a) małżonka,
b) rodziców nauczyciela pozostających na wyłącznym utrzymaniu nauczyciela,
c) pozostające na utrzymaniu nauczyciela lub nauczyciela i jego małżonka dzieci do ukończenia 18 roku
życia lub do czasu ukończenia przez nie szkoły ponadpodstawowej albo ponadgimnazjalnej ,
nie dłużej jednak niż do ukończenia 21 roku życia,
d ) pozostające na utrzymaniu nauczyciela lub nauczyciela i jego małżonka, niepracujące dzieci będące
studentami, do czasu ukończenia studiów wyższych nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,
e) dzieci niepełnosprawne nie posiadające własnego źródła dochodów.
4. Nauczycielowi i jego współmałżonkowi, będącemu także nauczycielem, stale z nim zamieszkującym,
przysługuje tylko jeden dodatek w wysokości określonej w ust.2
Małżonkowie wspólnie określają pracodawcę,który będzie im wypłacał dodatek.
5. Dodatek przysługuje nauczycielowi niezależnie od tytułu prawnego zajmowanego przez niego lokalu
mieszkalnego.
6. Dodatek przysługuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożono wniosek o
jego przyznanie.
7. Dodatek przysługuje w okresie wykonywania pracy , a także w okresach:
1) nie świadczenia pracy , za które przysługuje wynagrodzenie,
2) pobierania zasiłku z ubezpieczenia społecznego,
3) odbywania zasadniczej służby wojskowej, przeszkoleniu wojskowemu,okresowej służby wojskowej;
w przypadku jednak gdy z nauczycielem powołanym do służby zawarta była umowa o pracę na czas
określony, dodatek wypłaca się nie dłużej niż do końca okresu, na który umowa została zawarta,
4) korzystania z urlopu wychowawczego przewidzianego w odrębnych przepisach.
8. Dodatek przyznaje się na wniosek nauczyciela , lub na wspólny wniosek nauczycieli będących
współmałżonkami, z uwzględnieniem ust.2 i 3 .
9. Kwoty przypadającego dodatku zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób,że kwotę do 0,49zł pomija się, a kwotę co najmniej 0,50 zł. zaokrągla się do pełnych złotych.
10.Dodatek mieszkaniowy wypłaca się z dołu , w terminie wypłaty wynagrodzenia.
Załącznik Nr 1
Do Regulaminu wynagradzania i przyznawania
dodatków nauczycielom zatrudnionym w placówkach
oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów
Tabela dodatków funkcyjnych
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lp. Stanowisko lub funkcja Miesięczna wysokość dodatku funkcyjnego
od - do % wynagrodzenia zasadniczego
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Dyrektor przedszkola 10 – 25%
liczącego do 5 oddziałów
2. Dyrektor szkoły :
- liczącej do 8 oddziałów 10 – 25%
- liczącej powyżej 8 oddziałów 20 – 40%
3. Wicedyrektor szkoły 10-- 25%
4. Wychowawca klasy,oddziału 3% wynagrodzenia zasadniczego
nauczyciela kontraktowego wg. pierwszej
kategorii zaszeregowania
5. Opiekun stażu 1%
6. Doradca metodyczny 10—20%
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Do liczby oddziałów wlicza się oddział „O”.
2. Kwoty dodatków funkcyjnych zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że kwoty 0,49zł
pomija się , a kwoty co najmniej 0,50 zł zaokrągla się do pełnych złotych.
Załącznik Nr 2
do Regulaminu wynagradzania i przyznawania
dodatków nauczycielom zatrudnionym w placówkach
oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów
WNIOSEK
o przyznanie nagrody Gminy za osiągnięcia dydaktyczno - wychowawcze
Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody Wójta Gminy Doruchów
Pani/Panu ................................................... data urodzenia .....................................................
wykształcenie .............................................
staż pracy pedagogicznej ..........................
stopień awansu zawodowego ..................................................................
rozpoczęcie pracy na terenie Gminy Doruchów ( data) ............................
zatrudnionej/mu ...............................................................................................................................
(nazwa szkoły/przedszkola,w której nauczyciel jest zatrudniony)
.........................................................................................................................................................
(stanowisko, pełniona funkcja)
........................................................................................................................................................
( ostatnia ocena pracy nauczyciela – data i stopień)
Dotychczas otrzymane nagrody : ..................................................................................................
( wpisać nazwę nagrody i rok jej otrzymania)
.......................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku :..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...........................................
podpis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Opinia rady pedagogicznej ( jeżeli z wnioskiem występuje dyrektor szkoły)
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................
data i podpis
Załącznik NR 3
do Regulaminu wynagradzania i przyznawania
dodatków nauczycielom zatrudnionym w placówkach
oświatowych prowadzonych przez Gminę Doruchów
WNIOSEK
o przyznanie nagrody Dyrektora Szkoły
za osiągnięcia dydaktyczno - wychowawcze
Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody Dyrektora Szkoły
Panu/Pani ...........................................................................
Uzasadnienie wniosku ..........................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Opinia rady pedagogicznej ( jeżeli to nie ona występuje z wnioskiem )
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Organ sporządzający wniosek ...............................................................................................
......................................................................
data i podpis